MED2431 Sémiologie
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SEMIOLOGIE DU COLLAPSUS CARDIOVASCULAIRE ET DE L’ETAT DE CHOC |
Cette leçon est destinée aux étudiants inscrits en L2S4 de l’UFR des Sciences de la Santé de l’Université de Thiès.
Au terme de cette leçon, les étudiants doivent être capable de :
1- Définir le collapsus cardiovasculaire
2- Définir l’état de choc
3- Décrire 5 signes de l’état de choc
4- Enumérer 5 causes du collapsus –état de choc
1- INTRODUCTION
1-1- Définitions
Le collapsus cardiovasculaire (CCV) est une hypotension artérielle aigue caractérisée par une PAS< 80 mm Hg ou par une baisse d’au moins 30% de la PAS.
L’évolution spontanée
du CCV se fait vers un état de choc.
L'état de choc se définit comme une insuffisance circulatoire aiguë qui altère de façon durable l'oxygénation et le métabolisme des différents tissus et organes. Cela conduit à une insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne une anoxie cellulaire avec déviation anaérobie du métabolisme et production de lactates. Il évolue spontanément et parfois malgré le traitement, lorsque celui-ci est tardif, vers la mort.
1-2- Intérêt
CCV et état de choc sont très fréquentes, partagent les mêmes étiologies et sont des urgences médicales vitales absolues dont la reconnaissance et la prise en charge adéquate ne doivent souffrir d'aucun retard.
1-3- Physiopathologie
La Pression Artérielle est déterminée par la formule de Poiseuille :
PA = DC X RPT
DC = Débit Cardiaque = VES X FC
VES= Volume d’Ejection Systolique
FC = Fréquence cardiaque
RPT= résistance périphérique totale = 8 µ L/ π
r4
r= rayon de l’artère
La formule de Poiseuille explique les différents mécanismes initiateurs du collapsus cardiovasculaire (chute de la PA) mais aussi des mécanismes de compensation.
Exemple de mécanismes initiateurs : baisse de la volémie par déshydratation ou hémorragie ou diminution des résistances périphériques par vasodilatation (augmentation du rayon de l’artère)
Exemple de mécanismes compensateurs : tachycardie (augmentation de la fréquence cardiaque, augmentation des résistances périphériques par vasoconstriction (réduction du rayon des artères).
2 - SIGNES COMMUNS
Le diagnostic du CCV et de l’état de
choc est essentiellement clinique
2-1- Le collapsus
cardiovasculaire
Les signes du CCV se résument à sa définition, c'est-à-dire la constatation de la baisse de la PAS en dessous de 80 mm Hg.
Son installation est habituellement brutale et sa constatation peut se faire à l’aide de deux types d’appareil à mesure de la pression artérielle:
- Le tensiomètre anéroïde comportant un brassard gonflable relié à un manomètre. La vessie gonflable doit être centrée sur l’artère humérale. Le pavillon du stéthoscope ne doit pas être insérée sous le brassard mais à 1 ou 2 travers de doigts en dessous, sur le trajet de l’’artère humérale située au 1/3 interne de la face antérieure du coude. La PAS correspond au 1er bruit audible de Korotkoff.
- Le tensiomètre électronique automatique. Il faut se méfier des bracelets qui ont tendance à minorer les valeurs de la pression artérielle.
En cas d’arythmie cardiaque, le tensiomètre électronique peut donner des chiffres erronés.
Remarques :
- La longueur du brassard doit être adaptée à la circonférence du bras : on cré une élévation artificielle de la PA est trop petit ou au contraire une sous-estimation de la PA si le brassard est trop grand.
-
Lorsque le sujet présentait précédemment une Hypertension artérielle (HTA),
on admet comme reflétant un collapsus cardiovasculaire une chute de la TA
systolique > au tiers de la valeur initiale.
Ex :
HTA antérieure à 180/90 mm Hg passant brutalement à 110 mm Hg de PA systolique
= collapsus car chute de la PA systolique = 70 mm Hg, valeur > à 1/3
de 180 soit 60 mm Hg.
2-2- L’état de choc
C’est un état d'hypoxie cellulaire avec souffrance cellulaire diffuse aigue et
durable, mortelle en l'absence de prise en charge d’une extrême urgence et adaptée.
Le tableau dépend de l’étiologie et du stade évolutif mais il comporte habituellement les signes suivants :
- Prostration, mais le sujet reste d’abord lucide et son angoisse peut entraîner une agitation. Ultérieurement peut apparaît une obnubilation puis un coma avec hypo ou aréflexie ;
- Téguments pâles, extrémités froides recouvertes de sueurs froides. A un stade plus avancé apparaît une cyanose qui est une coloration bleutée de la peau et des téguments mieux visibles au niveau des lèvres, de la langue, du lobule des oreilles. Chez le sujet à peau claire il peut apparaître des marbrures cutanées sur les cuisses et la paroi abdominale ;
- Pouls très rapides, filants, petits (peu amples) à peine prenables aux extrémités ; la tachycardie doit alors être appréciée par l’auscultation cardiaque attentive ;
- PAS effondrée < 80 mm Hg avec une différentielle (PAS - PAD) très pincée ou impossible à apprécier car la pression artérielle diastolique est imprenable ;
- Polypnée superficielle avec battement des ailes du nez ;
- Oligo-anurie avec une diurèse horaire prise à l'aide d'une sonde à demeure dont la pose est systématique est < 25 ml/h.
L’évolution de l’état de choc est non spontanément réversible aboutissant en l’absence d’une prise en charge rapide et adéquate à une défaillance multi viscérale (DMV) notamment:
- Du cerveau : coma avec une évaluation de l’état de conscience par l’échelle de Glasgow < 8
- Des poumons : détresse respiratoire avec tirage, désaturation en oxygène SpO2<95%
- Des reins : élévation du taux de créatinémie >14mg/L, azotémie >0,40g/L
- Du foie : élévation des enzymes hépatiques ASAT et ALAT >40 UI/L
- Des trouble de la coagulation : thrombopénie (Taux de plaquettes < 100.000/ml) et chute du Taux de Prothrombine (<50%)
3 – SIGNES SPECIFIQUES
CCV et choc relèvent souvent de causes dont les signes spécifiques doivent être
recherchés en même temps que le diagnostic positif.
3-1- Choc hémorragique
Rechercher à l’anamnèse :
- une hémorragie extériorisée : hématémèse, melaena, rectorragie, Epistaxis, hémoptysie, hématurie etc…
- une intervention chirurgicale récente
- un traitement anticoagulant
Les signes spécifiques sont :
- Une soif intense
- Une pâleur des muqueuses
- Une chute de l’hématocrite
3-2- Une déshydratation
Rechercher à l’anamnèse :
- une diarrhée, des vomissements, une brûlure étendue etc…:
- un traitement diurétique
Les signes spécifiques sont :
- soif, sécheresse de la langue et des gencives ;
- persistance d’un pli cutané, l’hypotonie des globes oculaires.
3-3 – Choc cardiogénique
Rechercher à l’anamnèse :
- antécédents de cardiopathie
- douleur thoracique aigue initiale
- Dyspnée
L’examen physique recherchera :
- à l’inspection, une turgescence des veines jugulaires au niveau de la face latérale du cou ;
- à la palpation : une hépatomégalie ferme lisse douloureuse avec une flèche hépatique > 12 cm ; un œdème des membres inférieurs mous prenant le godet (l’empreinte du doigt)
- à l’auscultation d’abord cardiaque à la recherche d’une tachycardie, d’un souffle, d’un bruit de galop, d’une arythmie puis pulmonaire à la recherche de râles fins secs en fin inspiratoire surtout au niveau des bases.
Un Electrocardiogramme et une radiographie thoracique de face seront effectués en urgences à la recherche des signes d’une hypertrophie ou dilatation des cavités cardiaques.
3 -4- Choc septique
On recherchera un syndrome infectieux avec :
- à la clinique une fièvre, des frissons ou au contraire une hypothermie, un foyer infectieux suppuré extériorisé ou interne ;
- à la paraclinique : hyperleucocytose (globules blancs >10.000 /ml) ; l’isolement de germe bactérien à l’hémoculture.
3- 5- Signes d’anaphylaxie
On recherchera à l’anamnèse :
- des antécédents personnels ou familiaux d’allergie
- une ingestion d’un aliment connu allergène
- une administration d’un traitement allergène
Signes spécifiques
- prurit (démangeaison)
- une difficulté respiratoire avec sifflement
- des signes cutanés à type de prurit, d’éruptions papuleuses confluentes, de rougeur (hyperhémie) des muqueuses labiales et oculaires, extrémités chaudes.
CONCLUSION
Le collapsus précède souvent un état de choc, il s'agit d'urgences médicales
absolues dont le diagnostic et la prise en charge doivent être les plus
précoces et adaptés à l'étiologie.
La prévention doit être la règle.